«Ситуация с коронавирусом должна научить нас чему-то важному»

Дата публикации: 23 марта 2020

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ БРИКО

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, директор института общественного здоровья. заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист-эпидемиолог Министерства здравоохранения Российской Федерации.

– Николай Иванович, все мы сейчас мы находимся в ситуации новой коронавирусной инфекции. Насколько всё это серьезно?

– Последние пятнадцать-двадцать лет ежегодно мы регистрируем один-два новых возбудителей инфекций. Этот процесс будет продолжаться и дальше, потому что, к сожалению, наши знания о мире микроорганизмов весьма и весьма ограничены. Они появились гораздо раньше нас, миллиарды лет тому назад, и лучше приспособились к условиям окружающей среды. Даже есть версия, что, может быть, человечество появилось для того, чтобы быть удобной экологической нишей для микроорганизмов. А если серьезно, это противостояние мира микроорганизмов, вирусов, прежде всего, и человека – оно есть и будет продолжаться. Назвать это войной было бы неправильно. Если бы микроорганизмы хотели, они давно бы уже уничтожили род людской, но им это невыгодно. 

–Им это невыгодно, потому что они живут, только если есть мы?

– Большей части патогенных микроорганизмов нужен человек или животное, потому что вне их тел они длительное время не могут сохраняться. Да, есть исключения: сегодня известна целая группа микроорганизмов, которых мы относим к классу сапронозов (от латинского «сапрос» – «гниль»), и они могут долгое время жить и развиваться вне организма. Но куда более обширна группа зоонозов, для которых резервуаром, или хозяином является животное. Но к многим из них восприимчив и человек. Мы и сами вносим в этот процесс немалый вклад, активно преобразуя природу. Антропогенное преобразование природы, вмешательство в ранее неизвестные природные очаги, контакт с животными, некоторые из которых является возбудителями или переносчиками болезнетворных микроорганизмов, путем длительных пассажей приносят нам новые болезни. Потом они привыкают, адаптируются и, меняя свой генетический набор свойств, становятся антропонозами, то есть вызывают заболевание только у человека. Мир микроорганизмов очень широк и разнообразен, а наши знания о нём весьма скудные. Вирусы обитают на всех средах: на дне океана, в арктической мерзлоте и в космосе. Есть микроорганизмы, которые выживают фактически в любых условиях. Мы изучили примерно шесть тысяч из ста миллионов вирусов, 13 % от всех бактерий. А сколько ещё не изучено? Особенно вирусов. Поэтому, к сожалению, мы обречены на то, чтобы жить с микроорганизмами бок о бок. 

–Или к счастью.

– Или к счастью. Ведь многие из них нам совершенно необходимы. Они очень большую роль играют в природе, в круговороте веществ, в работе наших организмов. Наш геном, по разным данным, на 40-60% состоит из того, что было получено от микроорганизмов, поэтому разорвать мир человека от микроорганизмов невозможно. В последние годы у нас появились новые методы идентифицирования, благодаря чему мы больше узнали об этом огромном и загадочном мире. В том числе, и о новых болезнях, которые всегда являются угрозой для человечества. Это птичий грипп, SARS или ТОРС, МЕРС  или ближневосточный респираторный синдром, лихорадка Эбола, эпидемия которой в Демократической республике Конго продолжается. Вакцину сделали, но есть сложности – провакцинировать всех не могут, потому что идет военный конфликт. Этот список можно продолжать. 

И вот, наконец, новый вариант вирусной инфекции спустя восемьнадцать лет. Новый коронавирус, и опять Китай. Опасность его еще и в том, что не просто идет мутация вирусов, но еще в результате обмена генетического материала происходит реассортация генами. Рождается совершенно новый вариант. Здесь мы беззащитны, потому что иммунитета практически нет.

– Николай Иванович, но я не помню, чтобы все вами названные вирусы так широко затронули нашу страну, как нынешний. Может быть, тогда просто не так широко распространялась информация, как сейчас, или дело в чем-то другом?

– Это правда. Анализируя отношение людей к инфекционным болезням и, в частности, к этому варианту вируса, мы видим, что отклик огромный. И отношение людей особое. Казалось бы, это несопоставимо по летальности с лихорадкой Эбола, с птичьим гриппом, ТОРС и МЕРС, с «испанкой», которая унесла, по разным  данным, от 50  до 100 миллионов человек, а это около четырех процентов населения всего мира. Это огромные цифры. Здесь все-таки большая часть пациентов переносят вирус легко, малосимптомно или даже бессимптомно, и только определенные группы находятся в зоне высокого риска. И вот такое паническое настроение. Думаю, немалую роль здесь сыграли средства массовой информации. Не буду говорить о политических, экономических аспектах, где я не специалист. Могу лишь сказать, что сейчас эпидемия слухов, причем слухов недостоверных, ложных, порой мешает  осуществлению профилактики заболеваемости коронавирусной инфекцией. Недаром существует даже термин – инфодемия. Сегодня она захлестнула наше общество. 

–Николай Иванович, а как вы можете прокомментировать точку зрения, что это искусственно созданный вирус, который вышел из лаборатории? Среди тех, кто об этой возможности рассказывает, также есть серьезные ученые… 

– Проблема искусственного создания новых вариантов возбудителя  действительно существует. Она чрезвычайно важна, актуальна и требует очень серьезного внимания. Считаю, что она носит глобальный характер. Действительно, нужен  мониторинг и правовая основа, потому что сегодня вопросы, связанные с синтетической биологией, как никогда актуальны. Есть понятие «гаражная технология», когда можно по несложному набору не только собрать какой-то взрывной элемент, а и получить какой-то новый микроорганизм с изменёнными свойствами. Для этого не нужно даже быть специалистом. Вот что страшно. Поэтому нельзя умалять эту опасность. Биологический терроризм, который сегодня на фоне наших успехов генетических технологий, а они колоссальны, представляет собой абсолютно реальную угрозу. Это оборотная сторона генетики, и мы должны за этим научиться следить. Существует точка зрения, что это применимо и к сегодняшней новой коронавирусной инфекции. Но я не разделяю эту точку зрения. Вряд ли новый коронавирус создан в лаборатории. Этот вирус – фактически брат-близнец уже известных нам коронавирусов, имеющих происхождение от летучих мышей. Он идентичен им более чем на 80%. Недаром его называют SARS-2, или CoV-2.

– Откуда он взялся на наши головы? 

– Известно, что летучие мыши являются резервуаром очень многих вирусов в природе: и лихорадка Эбола, и Нипах, и вирус Марбурга также появились как этиологические агенты у человека благодаря крыланам. Но обычно есть ещё и промежуточные животные. Для ТОРС это мелкие млекопитающие, циветты, еноты, мангусты, барсуки. Для  ближневосточного респираторного синдрома это были верблюды одногорбые.  В данном случае это мелкие чешуйчатые млекопитающие, распространенные в Юго-Восточной Азии, – панголины. Их нередко употребляют в пищу, широко используют в китайской народной медицине. Скорее всего, от них вирус каким-то образом перешел к человеку. Но, вполне возможно, заражение человеком произошло непосредственно от летучих мышей. Они выделяют вирус со всеми своими секретами – это и моча, и фекалии. Все это высыхает и через воздух попадает в дыхательные пути. Возможны и другие пути передачи. Чем эта инфекция коварна – именно многообразием путей передачи. Здесь срабатывают различные механизмы – воздушно-капельный, воздушно-пылевой,  фекально-оральный, контактный через различные контаминированные вирусом предметы, а также возможно распространение и через воду, пищу. 

– В своей лекции академик Чучалин говорит о том, что непрерывные мутации вируса – также большая загадка. 

– Вирус должен мутировать. В процессе циркуляции внутри человеческой популяции он подвергается воздействию иммунной системы, начинает искать лучшие условия и сам изменяется. Многие механизмы здесь общебиологические, ничего неожиданного тут нет. Загадкой для нас является не сам факт мутаций, а то, какие именно мутации произойдут. Это всегда непредсказуемо. 

– Нужна ли вакцина от этого коронавируса?

– Я не думаю, что эта инфекция является каким-то исключением. К сожалению, мы можем эффективно управлять инфекционными болезнями, главным образом, только через вакцины. Вакцины – это изобретение человечества, которое позволило справиться с широким перечнем инфекционных болезней и контролировать их. Ту же оспу мы ликвидировали исключительно благодаря вакцинации. В мае нынешнего года, кстати, мы будем праздновать не только годовщину Великой Победы, но и 40 лет человечества без оспы. Стоит подчеркнуть, насколько велика роль России в ликвидации оспы. Впервые была высказана идея возможности ликвидации оспы у нас в стране академиком Соловьевым. А потом Виктор Михайлович Жданов в 1958-м году на Всемирной ассамблее ВОЗ предложил программу, которая стала успешно реализовываться. Вакцину поставляла именно наша страна. Поэтому наш вклад тут переоценить невозможно. При коронавирусной инфекции мы тоже сможем эффективно воздействовать на вирус только с помощью вакцинации. Есть данные, что она будет создана уже в конце нынешнего года. Сейчас очень интенсивно работают над созданием вакцины во многих странах мира, и у нас в стране тоже есть несколько вариантов. Один из путей – использовать РНК-вирус. Впрыснуть эту информацию, а на основе ее организм среагирует и будет вырабатывать белки, а на белки будет формироваться иммунный ответ. Но это пока не очень  получается. Второй вариант – использовать аденовирус и в него внести генетический материал. В Соединенных Штатах Америки фонд Мелинды и Билла Гейтс финансирует проект создания вакцины против нескольких вариантов коронавируса. Создание универсальной вакцины – это наша мечта, оптимальный вариант. Хочется верить, что такая вакцина будет. Это позволит более эффективно воздействовать на саму инфекцию. 

–Николай Иванович, а это правда, что те люди, которые вакцинировались от гриппа, легче переносят коронавирус? Или это никак не связано?

– Интересный вопрос, который требует специального исследования. Пока на него сложно ответить, потому что наблюдений таких нет. Но они нужны. Однако могу совершенно определенно ответить, что люди, провакцинированные против гриппа, подвергают себя меньшей опасности, особенно возрастные, при инфицировании коронавирусом получить тяжелое осложнение. Здесь любые инфекции верхних и нижних дыхательных путей становятся фактором коморбидности по отношению к коронавирусу. При инфицировании дополнительно коронавирусом будет более тяжелое течение. Все патогенетические механизмы будут еще острее в случае одновременного заражения. Поэтому вакцинация нужна как фактор защиты от многих других вирусных инфекций. 

–Поскольку сейчас идет прирост количества внебольничных пневмоний, говорят о том, что надо срочно прививаться от пневмококковых инфекций. Поможет это или нет?

– Действительно, нам очень важно знать ситуацию, которая складывается с внебольничными пневмониями, потому что это одно из серьезных проявлений и коронавирусной инфекции тоже. Но перечень возбудителей, которые вызывают пневмонию, довольно широк. Это далеко не только пневмококки. Пневмококки – это определенная часть пневмоний. Но, я бы сказал, представляющая наибольшую опасность. Если посмотреть статистику, то у нас снижается смертность от пневмонии. Это не только пожилые люди, но и дети раннего возраста. Но самые высокие цифры смертности – это лица пожилые с различными хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, эндокринными и так далее. И вакцинация таких лиц необходима. Более того, важна, скажем так, сочетанная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Эта прививка сейчас включена в национальный календарь для детей. Со взрослыми хуже. Позаботиться о своих родителях, бабушках и дедушках сегодня должны все, в том числе и мы, медики. Это одна из очень действенных мер, влияющих на смертность, особенно людей пожилого возраста.

– Николай Иванович, что нужно делать сегодгня, чтобы минимизировать риски?

– Сейчас очень много рекомендаций по этому поводу. Они размещены на сайте Минздрава, на сайте Роспотребнадзора и в средствах массовой информации. В отсутствии вакцины мы говорим про изоляционно-ограничительные режимные мероприятия. Они имеют решающее значение. И на модели того же Китая мы видим, что они сыграли важную роль. Там были приняты беспрецедентные меры. Кто-то считает, что они, может быть, были излишне жесткими.

– Но зато они очень быстро справились со своей проблемой.

– Да, это так. 

–То есть мы можем говорить о том, что такие жесткие меры, которые были приняты в Китае, более правильны?

– Да, они были жесткими, но эффективными. Сегодня в Китае говорят об опасности заноса инфекции, ее вторичного распространения. Новых случаев заболевания практически нет. Сейчас всю заболеваемость определяет ситуация вне Китая, к сожалению центром эпидемии стала Европа, где с каждым днем увеличивается число инфицированных. Особо напряженная ситуация сложилась в  Италии. Кроме нарастающего числа заболеваний высоки цифры и летальности, она примерно в 2 раза выше общей летальности при Covid 19 и достигает  – 8,3%.  Италия – это страна с очень высокой продолжительностью жизни, и удельный вес лиц пожилых там довольно высок. Несомненно, что важную роль играет  готовность здравоохранения к такому развитию эпидемической ситуации. Системы здравоохранения в странах построены по-разному, поэтому сценарий в Италии оказался куда менее позитивным, чем китайский. Нужен государственный план по противостоянию, сдерживанию распространения  инфекции. Оперативный штаб на уровне правительства, на уровне регионов, министерств. Нужны соответствующие мероприятия, которые сейчас в Италии усиливаются. Вполне возможно, будут дополнительные меры, потому что ограничить распространение вируса – это сегодня единственная мера, которая способствует уменьшению числа больных, особенно тяжелых форм. Эти меры должны быть на международном уровне. Ограничения или запрет перелетов, перемещений как внутри страны, так и вне страны особенно. Эти меры очень важны. Конечно, сложно всё это сделать, и новые случаи будут появляться, но важно предупредить экспоненциальный рост заболеваемости, летальные исходы. А для этого нужна отдельная программа и она у нас в стране имеется  –оказание медицинской помощи больным пневмонией, особенно в сочетании с коронавирусной инфекцией. Это, конечно, наличие в достаточном количестве аппаратов искусственной вентиляции легких, ЭКМО, созданные совсем недавно реанимационно-анестезиологические центры для детей и для взрослых. Кстати, федеральный центр для взрослых создан здесь, на базе нашего университета. Очень важно своевременное оказание медицинской помощи. Ведь люди погибают от дыхательной недостаточности, когда легкие перестают выполнять  свою функцию. Чрезвычайно важно вовремя оказать эту помощь и спасти больного. Для этого используется  телемедицина, проводятся онлайн консультации,  создаются такие центры, чтобы дать возможность квалифицированно осуществить реанимационные мероприятия. 

– Еще один неоднозначный вопрос: маску нужно использовать в общественных местах или она не помогает? 

– Да, конечно, нужно. На открытом воздухе это бессмысленно, а в общественных местах, в транспорте – обязательно. А вообще надо там пореже бывать. Там могут находиться лица со стертой симптоматикой, в инкубационном периоде. Сейчас есть данные, что даже на протяжении инкубационного периода такой человек может быть опасен. Он выделяет вирусы даже при обычном разговоре. Не обязательно это чихание, кашель и так далее. Конечно, индекс воспроизводимости у коронавирусной инфекции ниже, чем у той же кори. Он где-то 2-2,5. Корь – все 12. Там один человек может 12 заразить. А здесь в шесть раз меньше. И всё же это довольно высокий индекс. Плюс обилие возможностей передачи другими путями. Поэтому, конечно, маска нужна и важна. Особенно при уходе за больными. Также нужно соблюдать «кашлевой этикет», нельзя руками трогать лицо, нос, глаза.

– Ещё одна проблема – куда использованные маски выбрасывать.

– Да, это проблема. Надо их специальным образом собирать и обрабатывать. У нас этого нет. А ведь вирус, по крайней мере, три дня (это доказано) может сохраняться на объектах внешней среды. Потом он погибает. Но несколько часов, а на определенных поверхностях  значительно дольше сохраняет жизнеспособность  и может распространяться дальше. Поэтому здесь тоже требуются решения. 

– Сейчас появилось много сообщений о том, что надо закупиться антибиотиками. И если что, будем их с первого дня, как только появился кашель, насморк, принимать большими дозами.

– Это очередной всплеск ложной информации. Очень опасной, потому что это, во-первых, это не всем показано. Может быть сильнейшая аллергическая реакция, вплоть до анафилактического шока. Второе – это формирование антибиотикоустойчивости. И третье – это вообще неэффективно при вирусной инфекции. Есть разработанные схемы лечения больных с коронавирусной инфекцией в зависимости от степени тяжести. Они основаны на ВОЗовских рекомендациях. Лечение должно быть симптоматическим, патогенетическим, в меньшей мере этиотропным. К сожалению, нет доказательных данных, что конкретный препарат эффективен. Есть целый ряд препаратов рекомендованных, но они же еще и побочным эффектом обладают. Поэтому никакого самолечения. Только то, что назначил врач. 

– Вот конкретная ситуация. Просыпается человек утром, у него горло болит, температура 37,3, нос заложен. Если раньше это не было предметом для тревог, даже и врача не обязательно вызывать, то сейчас все в панике и недоумении. Что, сразу врача вызывать? А он же меня сразу упечет в инфекционную больницу, а не хочется. Что делать человеку, который проснулся с признаками респираторной инфекции?

– Не паниковать. Это прежде всего. Обратиться за помощью к медработнику, вызвать врача на дом. А он  кроме назначения лечения должен собрать эпидемиологический анамнез. Был ли контакт с заболевшими? Если не выезжал в неблагополучные регионы, не было контакта с заболевшими, то это вряд ли коронавирусная инфекция. Ведь у нас сейчас почти все случаи у лиц, которые приехали из таких стран. Это завозные случаи. Вторичных контактов очень мало. Они, конечно, тоже есть, их нужно отслеживать. То есть очень важно эту цепочку проследить, потому что здесь распространение может быть действительно не только прямое. Конечно, нужно оставаться дома, не посещать общественные места. 

Сейчас ведется работа над тем, чтобы существенно увеличить возможности лабораторного тестирования. Конечно, всех тестировать не нужно. Тем более, тест-системы несовершенны. Есть и ложноотрицательное, но и ложноположительные. Недаром у нас введено три уровня подтверждения лабораторного тестирования. Но однозначно  надо расширить возможности добровольного тестирования. Как на ВИЧ-инфекцию. Это нормальный путь. Но полагаться только лишь на тестирование – это тоже не совсем правильно, потому что важны симптоматика болезни, нужен эпиданамнез. А для самого пациента главное – это остаться дома и самоизолироваться.

–Во всех случаях?

– Во всех случаях. Это общие меры, которые направлены на профилактику. Не надо геройствовать. Идти на работу при респираторных инфекциях, при гриппе – это большая глупость. Вы же не только своим здоровьем рискуете. Но и заражаете окружающих. Это первое. И второе – это члены семьи. Здесь опять-таки на первом плане пожилые люди. Надо как-то от них изолироваться, чтобы не дать возможность заразиться лицам пожилого возраста, для которых эта инфекция, в любом случае, более опасна, чем для заболевшего молодого человека. Очень важно использовать  защитные маски. Дезинфекция в помещении, систематическое проветривание помещений. Хорошо бы использовать специальные аппараты для обеззараживания воздуха в домашних условиях. Не стоит ходить не только на работу, а в места массового скопления людей. Такие лица вот в Китае рассматриваются как распространители инфекции. К ним применяются жесткие меры вплоть до смертной казни. У нас в стране коронавирусная инфекция  внесена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Нарушение законодательства влечет ответственность, в том числе уголовную — вплоть до лишения свободы на срок до пяти лет, 236-я статья уголовного кодекса. В более мягких случаях – штрафные санкции. Об этом тоже надо помнить. 

–Победим мы этот вирус?

– Конечно, надо быть оптимистом. Человечество на протяжении всей истории справлялось со всеми постигавшими его бедами, связанными с инфекционными болезнями, а инфекционные болезни – это постоянный спутник человечества. И мы, как видите, существуем. Посмотрите исторически: ведь у нас было гораздо меньше возможностей бороться и с чумой, с холерой, с оспой натуральной, чем мы имеем сейчас. Тогда именно изоляционные меры играли решающую роль. И многие великие произведения рождались как раз в изоляции. Например, «Декамерон» Бокаччо.

– Или Пушкин, «Болдинская осень».

– Совершенно верно. В это время   была холера. Можно много других примеров привести. Но сейчас у нас значительно больше лекарственных препаратов, и понимания, и знания. Все-таки разум победит. Я в это твердо верю. Хотя коронавирусная инфекция вряд ли исчезнет сама по себе. Раз уж вирус стал человеческим, он будет циркулировать. Поэтому мы должны заниматься профилактикой, мониторировать ситуацию, создавать профилактические препараты, вакцины. 

–Информированный оптимизм – вот что нам нужно.

– Согласен. Информированный оптимизм. Думаю, эта ситуация нас может многому научить. В частности, она заставит задуматься правительства стран и на международном уровне, насколько опасны инфекционные болезни, потому что, к сожалению, внимание к ним недостаточное. Мы переключились на хронические соматические болезни. Создаются программы, тратятся огромные деньги. А инфекционные болезни оказались в загоне. Эпидемиологии сейчас даже нет в перечне направлений по линии академии наук. Мне кажется, что эта ситуация подчеркивает необходимость постоянного внимания к этой проблеме. Если мы теряем бдительность, случается беда. Инфекционные болезни опасны своей заразностью и непредсказуемостью. С одной стороны, они протекают очень тяжело у людей с различными хроническими отягощениями. А с другой стороны, сами являются причиной многих хронических соматических болезней. Ведь нередко это инфекции. Сегодня мы знаем примерно о полутора тысячах инфекционных болезней. А где они? А они, оказывается, перечислены  отнюдь не только в первом классе МКБ, но и распределены по всем другим классам и рубрикам международной классификации.  Болезни дыхательных путей, болезни системы кровообращения,  болезни нервной системы, онкологические болезни… Там ведь много болезней инфекционной природы. Сегодня мы  знаем о том, что одиннадцать микроорганизмов вызывают онкологические заболевания. В соответствии с опубликованными данными 13%  из них связаны с инфекционными агентами. Это папилломовирус, вирусы гепатитов  В и С, хеликобактер  и другие. Проблему инфекционных болезней сложно переоценить. Сейчас есть данные о том, что микробные агенты играют роль в возникновении атеросклероза,  диабета  и многих других болезней. И, к сожалению, роль инфекционных заболеваний не уменьшается. Появляются новые проблемы, новые инфекции. А мы еще не со всеми старыми разобрались. Поэтому, я считаю, что эта история должна нас чему-то важному научить и в целом изменить нашу жизнь – помочь выработать новые научные парадигмы, получить новые лечебные и профилактические препараты и изменить отношение людей к своему здоровью, стать более бережным и ответственным. 

Поделиться: